一、上半年工作开展情况
（一）基本医疗保险参保及基金运行情况
截至202x年6月底，城乡居民基本医疗保险实际参保人数达到60.9万人，参保率高达105.43%，超额完成了年度任务。应筹集的城乡居民医保基金总额为4.87亿元，上半年共支出2.36亿元，占年度应筹基金的48.46%。当年基金结余2.51亿元，住院实际报销比（含大病保险）达到了60.58%，有效保障了居民的医疗需求。
在城镇职工基本医疗保险（生育保险）方面，截至202x年6月底，我县共征收基金5554.34万元，其中统筹基金2945.67万元，配置个人账户2608.67万元。上半年共计支出城镇职工（生育保险）基本医疗保险基金6841.54万元，包括支付201x年度县外异地就医费用3650.67万元。具体来看，统筹基金支出4134.89万元，个人账户支出2366.39万元，生育保险待遇支出340.26万元。截至目前，我县城镇职工（生育保险）基金累计结余21240.55万元，其中统筹基金12745.38万元，个人账户8495.17万元。这些数据表明，我县的医保基金运行状况良好，能够有效满足参保人员的医疗需求。
为了进一步提升医保基金的使用效率，我们加强了对基金运行的监测和分析，建立了定期报告制度，确保每一笔资金都用在刀刃上。同时，我们还积极推进医保信息化建设，通过大数据分析和智能审核系统，实现了对医保基金使用的实时监控，有效防范了基金流失的风险。此外，我们还加强了与医疗机构的合作，共同探讨如何优化医疗服务流程，提高医保基金的使用效益。通过这些措施，我们不仅提高了医保基金的管理水平，也为广大参保人员提供了更加优质的服务。
（二）积极开展打击欺诈骗保行动
一是对全县410家定点医药机构实行全覆盖现场检查。上半年共处理19家医药机构，追回、扣减、按协议扣除不合理基金支出共计3万元。其中，对18家定点医疗机构负责人进行了约谈，暂停了1家医疗机构的医疗保险结算关系3个月。这一举措有力震慑了不法分子，维护了医保基金的安全。
二是组织开展定点医药机构自查自纠工作。我们认真梳理排查基金监管工作中的短板和存在的问题，建立台账，进一步完善制度和政策，细化风险防控措施，强化医保基金管理。通过自查自纠，我们发现了一些潜在的风险点，并及时采取了整改措施，确保基金安全高效运行。此外，我们还加强了对定点医药机构的培训和指导，帮助他们理解和遵守相关法规政策，从源头上杜绝违规行为的发生。
三是组织201x年度慢性病定点零售药店年度考核工作。今年4月份，我局对慢性病定点零售药店和两家慢性病社区服务站进行了年度考核，并对考核实施末位处理，扣除该药店当年慢性病统筹基金总额的3%。慢性病定点药店日常管理更加严格，服务质量显著提升。通过严格的考核机制，我们不仅规范了慢性病定点零售药店的经营行为，也提高了他们的服务水平，更好地满足了慢性病患者的用药需求。
（三）实行定点医药机构协议管理
根据市医保局《关于印发XX市医疗保障定点医疗机构管理办法的通知》要求，我们对全县定点医药机构实行了严格的协议管理。首先，我们制定了详细的协议内容，明确了双方的权利和义务，确保协议具有可操作性和约束力。其次，我们加强了对协议执行情况的监督检查，定期组织专项检查和不定期抽查，确保各定点医药机构严格按照协议规定提供服务。对于违反协议的行为，我们坚决予以纠正，并视情节轻重给予相应的处罚。通过这些措施，我们有效规范了定点医药机构的服务行为，提升了医保基金的使用效率。
此外，我们还积极推广医保电子凭证的应用，鼓励定点医药机构开通医保电子凭证结算功能。目前，全县已有超过80%的定点医药机构支持医保电子凭证结算，极大地方便了参保人员就医购药。下一步，我们将继续扩大医保电子凭证的应用范围，争取实现全覆盖，让更多的参保人员享受到便捷高效的医保服务。
（四）推进医保支付方式改革
为了进一步深化医保支付方式改革，我们积极探索按病种付费、按人头付费等新型支付方式，逐步减少按项目付费的比例。上半年，我们选择了部分常见病、多发病作为试点病种，推行按病种付费。通过这种方式，我们不仅控制了医疗费用的增长，也提高了医疗服务的质量。例如，在某医院推行按病种付费后，平均住院日缩短了2天，患者满意度显著提升。
同时，我们还加大了对基层医疗机构的支持力度，鼓励其开展家庭医生签约服务。通过家庭医生签约服务，我们可以更好地掌握居民的健康状况，提前干预和预防疾病的发生，从而降低医疗费用的支出。目前，全县已有超过50%的居民签订了家庭医生服务协议，初步形成了“小病在基层、大病进医院”的分级诊疗格局。这不仅缓解了大医院的就诊压力，也提高了基层医疗机构的服务能力。
（五）加强医保政策宣传和培训
为了让广大参保人员更好地了解医保政策，我们加大了宣传力度，通过多种渠道广泛宣传医保政策。一方面，我们利用电视、广播、报纸等传统媒体，发布医保政策解读文章和专题报道；另一方面，我们借助微信公众号、微博等新媒体平台，推送医保政策信息和办事指南，方便群众随时查阅。此外，我们还深入社区、乡村、企业，开展面对面的宣传活动，解答群众关心的热点问题，受到了广泛好评。
为了提高医保工作人员的业务水平，我们还组织了多次业务培训活动。邀请专家进行专题讲座，讲解医保政策和业务操作规程；安排工作人员到先进地区学习交流，借鉴成功经验；举办技能竞赛，激发大家的学习热情。通过这些培训活动，我们的队伍素质得到了明显提升，为更好地服务参保人员奠定了坚实的基础。
总之，上半年我们在医保工作中取得了一定的成绩，但也清醒地认识到存在的不足。下半年，我们将继续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民为中心的发展思想，不断改进工作方法，努力提高医保管理水平和服务质量，为建设健康中国贡献力量。
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