某县医保局发挥医保职能履行医疗卫生行业综合监管职责情况报告

　　上级出台关于健全完善医疗卫生行业综合监管制度的通知以来，XX医保局不断强化共治共管理念，紧紧立足医保职能，积极创新方式方法，全面履行综合监管职责，取得阶段性显著成效，医疗卫生行业监管效率、效能、效果显著提升，社会各界对“三医”联动改革给予充分肯定，广大老百姓的医疗满意度和医保获得感、幸福感日益提升。按照综合监管职责划分，履职情况报告如下：

　　一、全面落实“三项制度”，切实规范监管执法行为。针对行政执法过程中的不透明、不规范、不文明等监管服务对象反映较为集中的突出问题，自觉坚持行政执法源头、过程、结果“三位一体”同步规范、同步提升的思路，成立专门小组，制定专业方案，召开专题会议，全面推行行政执法公示、执法全过程记录和重大执法决定法制审核等三项制度，规范了执法流程和标准，提高了执法水平和效能，营造了公开透明、规范有序的法治环境，保障了监管服务对象的合法权益，提升了部门形象和公信力。去年以来，公示日常监管静态信息1800余条，“双随机”监管、专项整治行动等动态信息1200余条，行政处罚案件公示率100%，法制审核重大执法决定、重要决策、规范性文件80余件，增强了法制监督、社会监督效能，倒逼监管执法行为越来越规范，越来越文明。

　　二、坚持监管与执法相统一，强力打击欺诈骗保行为。为收足、管住、用好医保基金，坚持标本兼治的工作思路，一方面，结合宣传贯彻医疗体制改革政策和医保法律法规，不断强化定点医药机构医保基金日常使用行为监管和良好行为养成，另一方面，针对新闻媒体关注、群众反映集中的冒名顶替、挂床住院、过度医疗、重复检查等欺诈骗保行为，接续开展违法行为系列打击治理行动，双轮驱动、双向发力，实现了日常监管和行政执法互相促进、相得益彰的“双赢”目标。具体采取了三项措施：一是全面推行“智能”审核。自201x年12月起正式启用基本医疗保险智能审核信息系统，201x、202x年以来，通过系统累计审核医保费用达数十亿元，有效遏制了不合理费用的发生，提高了基金使用效率。二是建立健全举报奖励机制。为了鼓励社会各界积极参与医保基金监管，XX医保局制定了详细的举报奖励办法，明确了举报范围、奖励标准和发放程序，确保举报渠道畅通、举报奖励及时到位。201x年至202x年期间，共收到各类举报线索500余条，查实并处理违规行为120余起，发放奖金近10万元，极大地激发了社会公众参与医保基金监管的积极性。三是加强部门协同联动。XX医保局主动与公安、卫健、市场监管等部门建立信息共享、联合执法、案件移送等工作机制，形成监管合力。201x年以来，通过多部门联合行动，查处了一批重大欺诈骗保案件，追回医保基金数百万元，有力震慑了违法犯罪分子，维护了医保基金的安全。

　　三、深化医保支付方式改革，推动医疗资源合理配置。为进一步提高医保基金使用效益，促进医疗服务质量和效率提升，XX医保局积极探索推进医保支付方式改革，逐步建立起以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合型支付体系。一是实施按病种付费改革。201x年起，在全市范围内全面推行按病种付费，选取了100个常见病、多发病作为首批试点病种，实行定额结算。通过改革，不仅降低了患者个人负担，也促进了医疗机构优化诊疗流程，提高了医疗服务质量。据统计，201x年至202x年期间，按病种付费病种次均费用下降了15%左右，患者自付比例平均下降了10个百分点。二是探索门诊统筹支付方式。202x年起，XX医保局在部分区县启动了门诊统筹支付方式改革试点，将普通门诊、慢性病门诊纳入统筹支付范围，提高了门诊报销比例，减轻了参保人员的门诊医疗费用负担。三是推广总额控制下的按人头付费模式。202x年起，XX医保局在基层医疗卫生机构中推行总额控制下的按人头付费模式，通过合理设定年度预算总额，引导医疗机构主动控制成本，提高服务效率。该模式的实施，不仅有效遏制了医疗费用过快增长的趋势，也为分级诊疗制度的实施提供了有力支持。

　　四、加强信息化建设，提升监管效能和服务水平。面对信息技术日新月异的发展趋势，XX医保局高度重视信息化建设，将其作为提升监管效能和服务水平的重要抓手。一是构建统一的信息平台。201x年，XX医保局启动了医保信息平台建设项目，经过两年的努力，于202x年底建成并投入使用。该平台涵盖了参保登记、费用结算、基金管理、智能审核等多个业务模块，实现了数据集中管理、业务在线办理、服务全程跟踪，大大提高了工作效率和服务质量。二是推进“互联网+医保”服务。202x年起，XX医保局依托医保信息平台，推出了“掌上医保”APP，提供在线参保、缴费、查询、报销等便捷服务，让参保人员随时随地享受高效便捷的医保服务。截至目前，注册用户已达数十万，日均活跃用户近万人，受到了广泛好评。三是强化数据分析应用。XX医保局充分利用大数据技术，对海量医保数据进行深度挖掘和分析，为政策制定、基金监管、绩效评价等提供科学依据。201x年至202x年期间，通过数据分析发现并解决了多个影响基金安全和使用效率的问题，为医保事业健康发展提供了有力支撑。

　　五、强化队伍建设，打造高素质专业化监管队伍。人才是事业发展的关键，XX医保局始终把队伍建设放在突出位置，着力培养一支政治坚定、业务精通、作风优良的监管队伍。一是加强政治理论学习。组织全体干部职工深入学习了习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗卫生和医保工作的重要论述，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。二是提升业务能力水平。定期举办业务培训和岗位练兵活动，邀请专家学者和业务骨干授课辅导，帮助干部职工掌握最新政策法规和业务知识，提高实际工作能力。201x年至202x年期间，共举办各类培训班50余期，参训人员达数千人次。三是严格纪律作风建设。严格执行中央八项规定及其实施细则精神，坚决纠正“四风”问题，树立清正廉洁的良好形象。同时，注重关心关爱干部职工，解决他们的后顾之忧，激发干事创业的热情。

　　综上所述，XX医保局在上级党委政府的坚强领导下，紧紧围绕健全完善医疗卫生行业综合监管制度这一主线，不断创新思路、完善机制、强化举措，取得了明显成效。但我们也清醒地认识到，当前医保监管工作还面临着一些困难和挑战，如部分地区医保基金收支压力较大、个别医疗机构违规行为时有发生等。下一步，我们将继续坚持以人民为中心的发展思想，认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，进一步加大工作力度，努力开创医保监管工作新局面，为实现人民群众对美好生活的向往作出新的更大贡献。

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