在全市医保基金监管自查自纠工作会议上的讲话

　　目录/提纲：……

　　一、提高站位，深刻认识医保基金监管自查自纠工作的重大意义

　　二、借鉴先进经验，全面推进全市医保基金监管自查自纠工作

　　（一）全域覆盖抓部署，构建协同治理格局

　　一是成立自查自纠工作专班

　　二是建立“大数据筛查+现场核查”双轨工作机制

　　三是明确自查自纠重点内容

　　（二）精准帮扶捋思路，推动自查自纠攻坚

　　一是强化思想引导

　　二是组建专项帮扶指导组

　　三是聚焦高频风险领域

　　（三）标本兼治建机制，深化长效监管改革

　　一是构建三级责任体系

　　二是构建医保基金监管智能场景

　　三是完善考核评价机制

　　三、强化组织保障，确保医保基金监管自查自纠工作取得实效

　　（一）加强组织领导，压实工作责任

　　（二）加强宣传引导，营造良好氛围

　　（三）加强监督检查，严肃追责问责

　　……

　　在全市医保基金监管自查自纠工作会议上的讲话

　　同志们：

　　今天，我们在这里召开全市医保基金监管自查自纠工作会议，主要任务是深入贯彻落实国家、省关于医保基金监管的决策部署，全面总结和推广先进地区在医保基金监管自查自纠工作中的经验做法，进一步统一思想、明确任务、压实责任，确保全市医保基金安全、规范、高效运行。参加今天会议的有市医保局领导班子成员、各县区医保部门主要负责人、全市定点医药机构代表以及相关业务科室工作人员。刚才，X县医保局作了汇报发言，详细介绍了他们在医保基金监管自查自纠专项指导行动中的创新举措和显著成效，讲得都很好，我完全同意，大家一定要认真学借鉴，将这些好经验、好做法落实到实际工作中。下面，结合全市医保基金监管工作实际，我讲几点意见。

　　一、提高站位，深刻认识医保基金监管自查自纠工作的重大意义

　　……略……　

　　我们必须站在讲、顾大局的高度，充分认识医保基金监管自查自纠工作的重要性和紧迫性，以高度的责任感和使命感，扎实做好这项工作。

　　二、借鉴先进经验，全面推进全市医保基金监管自查自纠工作

　　X县医保局在医保基金监管自查自纠专项指导行动中，探索出了“专班下沉+智能监管+结果倒逼”三维联动模式，取得了显著成效，为我们全市开展此项工作提供了宝贵经验。我们要认真学借鉴，结合本地实际，推动全市医保基金监管自查自纠工作走深走实。

　　（一）全域覆盖抓部署，构建协同治理格局

　　一是成立自查自纠工作专班。各县区要参照X县的做法，迅速成立由医保部门主要负责人任组长，相关业务科室、医保中心和监管事务中心工作人员为成员的自查自纠工作专班，制定详细的《定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作方案》，明确工作目标、任务分工、时间节点和工作要求，确保自查自纠工作有序开展。二是建立“大数据筛查+现场核查”双轨工作机制。充分发挥医保信息系统的大数据分析功能，对定点医药机构的诊疗数据、费用数据进行全面筛查，精准锁定可疑线索；同时，组织专业人员开展现场核查，对大数据筛查出的问题进行逐一核实，确保问题查深查透。三是明确自查自纠重点内容。转发《X省定点零售医药机构违法违规使用医保基金自查自纠问题清单（2025版）》，要求医疗机构围绕分解收费、串换项目、虚构医疗服务等12类违规行为，零售药店围绕协助冒名购药、超范围结算等11类违规行为深入开展核查，做到有的放矢，提高自查自纠工作的针对性和实效性。

　　（二）精准帮扶捋思路，推动自查自纠攻坚

　　一是强化思想引导。各县区医保部门要通过召开动员会、座谈会、政策宣讲会等形式，要求定点医药机构端正思想态度，充分认清开展自查自纠工作的重要性和必要性，引导医药机构面对问题不回避，敢于自我揭丑亮短，勇于纠正存在的问题。二是组建专项帮扶指导组。抽调局机关股室、医保中心和监管事务中心业务骨干，组建“政策解读+合规辅导”专项帮扶指导组，对辖区内协议管理具有定点住院资质的医疗机构、单体药店及连锁药店基金使用前两名的门店（含双通道药店）进行帮扶指导。三是聚焦高频风险领域。重点针对诊疗项目定价、药品耗材进销存管理、医保基金使用规范等高频风险领域，通过案例剖析、流程图解、合规清单等形式，帮助机构厘清政策执行边界，解决政策理解和执行中的难点问题，确保自查自纠工作取得实效。

　　（三）标本兼治建机制，深化长效监管改革

　　一是构建三级责任体系。建立“机构自查-交叉互查-飞行检查”递进式监管链条，明确各环节的责任主体和工作要求，定期开展定点机构医保基金使用合规性自查，形成层层负责、环环相扣的监管责任体系。二是构建医保基金监管智能场景。加大信息化建设投入，借助医保知识库、规则库在医疗机构违规行为发生前实施提醒、预警，实现对医保服务行为的事前全过程监管。同时，利用智能监控系统对医药机构的诊疗服务行为进行实时监测，及时发现和处置违规行为，提高监管效率和精准度。三是完善考核评价机制。将自 ……