关于我市医疗保障工作情况的调研报告
根据省人大常委会要求和市人大常委会202x年监督工作安排，2至4月份，市人大常委会组成调研组，由党组书记、主任X和副主任X带队，对我市医疗保障工作情况开展了调研。调研组赴X区、X县实地调研，还配合省人大常委会党组副书记、副主任X到市实地调研，召开了医疗保障工作市直相关部门及专家、人大代表、社会组织座谈会，走访部分定点医疗机构、医药企业等，召开座谈会听取了相关区（县、市）政府关于医疗保障工作情况的汇报，要求未实地调查到的县（市、区）人大常委会上报自查报告。通过实地调研、听取汇报、体验办理、进代表联络站线上线下征求意见，梳理近两年人大代表和政协委员提出的与医保相关的代表建议、委员提案，调取审计部门相关专项审计报告、征求监察部门工作中发现的医保领域相关问题等形式，较为全面地了解了我市医疗保障工作情况，现将调研情况汇报如下：
一、基本情况
市政府高度重视医疗保障工作，近些年来，我市抓改革、促共富、优服务、惠民生、强监管，不断推进多层次共富型医疗保障体系建设，医保基金运行平稳，为健康X、共同富裕市域样板打造打下良好基础。截止202x年底，我市基本医保参保768.7万人，户籍人口参保率99.7%，其中职工参保268.8万人，城乡居民参保499.9万人。“X”参保率58.4%。长期护理保险参保352万人。202x年，我市医疗保障工作在以下几个方面取得了显著成效：
（一）深化医保制度改革，提升保障水平
近年来，我市深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民为中心的发展理念，持续推进医保制度改革。一是完善基本医疗保险制度。我市按照国家和省的要求，逐步提高基本医疗保险的报销比例和封顶线，减轻了参保人员的医疗负担。二是推进大病保险制度。我市大病保险覆盖所有参保人员，通过降低起付线、提高报销比例等措施，有效缓解了因病致贫、因病返贫的问题。三是实施医疗救助制度。对低保对象、特困人员、低收入家庭成员等困难群体，给予医疗救助，确保他们能够及时获得必要的医疗服务。
（二）优化医保服务，提升群众满意度
为了提升医保服务质量和效率，我市采取了一系列措施。一是推进医保信息化建设。建立了全市统一的医保信息系统，实现了医保业务的线上办理，方便了参保人员查询个人账户、办理报销等业务。二是优化医保经办服务。简化了医保报销流程，缩短了报销时间，提高了报销效率。三是加强医保政策宣传。通过多种渠道，广泛宣传医保政策，增强了群众的知晓率和参与度。四是开展医保服务进社区活动。组织医保工作人员定期到社区开展政策咨询、业务办理等活动，方便群众就近办理医保事务。
（三）强化医保基金监管，确保基金安全
医保基金是人民群众的“救命钱”，我市始终把基金安全放在首位。一是健全基金监管机制。建立了多部门联动的基金监管机制，形成了政府主导、部门协同、社会参与的监管格局。二是加大监督检查力度。定期开展医保基金专项检查，严厉打击欺诈骗保行为，维护基金安全。三是推进智能监控系统建设。利用大数据、人工智能等技术手段，对医保基金使用情况进行实时监控，及时发现和纠正违规行为。四是加强定点医疗机构管理。与定点医疗机构签订服务协议，明确双方权利义务，规范医疗服务行为，确保基金合理使用。
（四）推动医药卫生体制改革，促进医患和谐
我市积极落实国家和省关于医药卫生体制改革的部署，推动医疗资源合理配置，促进医患关系和谐。一是推进分级诊疗制度。通过完善基层医疗卫生服务体系，引导患者合理就医，缓解大医院人满为患的问题。二是加强医疗队伍建设。加大对医疗人才的培养和引进力度，提高医务人员的专业素质和服务水平。三是推进药品集中采购。通过集中采购，降低药品价格，减轻患者负担。四是加强医疗质量管理。建立健全医疗质量管理体系，提高医疗服务质量，保障患者权益。
二、存在问题
尽管我市医疗保障工作取得了一定成绩，但仍存在一些问题和不足，需要引起高度重视并加以解决。
（一）医保基金压力较大
随着人口老龄化趋势的加剧，医保基金支出逐年增加，基金压力不断增大。一是老龄化导致医疗需求增加。老年人口比例上升，慢性病、重大疾病患者增多，医疗费用支出持续增长。二是医疗技术进步带来费用增加。新技术、新药物的应用，虽然提高了治疗效果，但也增加了医疗费用。三是医保待遇提高导致支出增加。随着医保待遇的不断提高，参保人员的医疗消费意愿增强，进一步加大了基金支出压力。
（二）医保服务仍有待改进
虽然我市在优化医保服务方面做了大量工作，但仍然存在一些问题。一是线上服务功能不完善。部分医保业务仍需线下办理，给参保人员带来了不便。二是经办服务网点分布不均。部分偏远地区缺乏医保经办服务网点，参保人员办理业务较为困难。三是政策宣传不到位。部分群众对医保政策了解不够，影响了政策的落实效果。四是服务态度有待提升。个别医保经办人员服务态度生硬，影响了群众的办事体验。
（三）医保基金监管难度大
医保基金涉及面广、资金量大，监管难度较大。一是欺诈骗保行为时有发生。一些不法分子通过伪造病历、虚开发票等手段，骗取医保基金，严重损害了基金安全。二是智能监控系统建设滞后。虽然我市已经启动了智能监控系统的建设，但系统功能尚不完善，无法全面覆盖所有医保业务。三是定点医疗机构管理不到位。部分定点医疗机构存在过度医疗、不合理收费等问题，影响了医保基金的合理使用。四是跨区域监管难度大。随着人口流动性的增加，跨区域就医现象日益普遍，跨区域监管成为一大难题。
三、对策建议
针对上述问题，提出以下对策建议，以期进一步提升我市医疗保障工作的质量和水平。
（一）加强医保基金筹集和管理
一是拓宽基金筹集渠道。除了继续做好基本医疗保险的征缴工作外，还可以探索引入商业保险、慈善捐赠等多种筹资方式，增加基金来源。二是优化基金使用结构。合理调整基金支出结构，重点支持重大疾病、慢性病等领域的医疗保障，提高基金使用效益。三是加强基金预算管理。科学编制医保基金预算，严格控制基金支出，确保基金收支平衡。四是建立风险预警机制。通过数据分析，及时发现基金运行中的潜在风险，采取有效措施加以防范。
（二）优化医保服务，提升群众满意度
一是完善线上服务平台。加快医保信息化建设，完善线上服务平台功能，实现更多医保业务的线上办理，方便参保人员。二是优化经办服务网点布局。合理规划医保经办服务网点，确保每个区县都有足够的服务网点，方便群众就近办理业务。三是加强政策宣传。通过多种渠道，广泛宣传医保政策，提高群众的知晓率和参与度。四是提升经办人员服务水平。加强对医保经办人员的培训，提高他们的业务能力和综合素质，改善服务态度，提升群众办事体验。
（三）强化医保基金监管，确保基金安全
一是加大监督检查力度。定期开展医保基金专项检查，严厉打击欺诈骗保行为，维护基金安全。二是推进智能监控系统建设。加快智能监控系统的建设，完善系统功能，实现对医保基金使用的全方位、全过程监控。三是加强定点医疗机构管理。与定点医疗机构签订服务协议，明确双方权利义务，规范医疗服务行为，确保基金合理使用。四是建立跨区域监管机制。加强与周边地区的合作，建立跨区域监管机制，共同打击跨区域欺诈骗保行为。
（四）深化医药卫生体制改革，促进医患和谐
一是完善分级诊疗制度。进一步完善基层医疗卫生服务体系，引导患者合理就医，缓解大医院人满为患的问题。二是加强医疗队伍建设。加大对医疗人才的培养和引进力度，提高医务人员的专业素质和服务水平。三是推进药品集中采购。通过集中采购，降低药品价格，减轻患者负担。四是加强医疗质量管理。建立健全医疗质量管理体系，提高医疗服务质量，保障患者权益。
四、结语
医疗保障工作关系到人民群众的切身利益，是一项重要的民生工程。我市将继续深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民为中心的发展理念，不断深化医保制度改革，优化医保服务，强化基金监管，推动医药卫生体制改革，努力为人民群众提供更加优质的医疗保障服务，为健康X、共同富裕市域样板的打造作出新的更大贡献。
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