卓越医疗建设情况汇报材料
为了提高全院医疗安全和医疗质量，提升全院医务工作者的医疗技术和综合素质能力，打造卓越医疗：做好依法执业到位、患者评估全面、检查用药治疗合理、医患沟通有效、急诊绿色通道畅通、诊疗随访及时等内容。以重点病种为抓手，打造优势学科群、五大中心建设、重点专科建设、医联体建设、提供优质医疗服务。
一、依法执业到位，为提升医院综合实力提供强劲动能
严格把好准入关。加强对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》中的医疗举证责任倒置的规定等的学，严格把好人员准入关、技术准入关。严格执行诊疗规范强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各项规章制度，人员岗位责任制和各类技术规范；特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。
1.临床科室收治病种与诊疗范围相符合，住院患者病种、诊疗手段与科室诊疗范围相符。___市人民医院2022年疾病谱3463种，开展53591例；___市人民医院2022年手术种类1324种，开展手术22308例。
2.医生在注册的执业范围内开展诊疗活动。急诊、会诊、开具精神麻醉药品等处方权医生的资质管理到位。医生开展手术、急诊、会诊和开具精神、麻醉药品处方等的资质与医院授权相符合，医生执业规范率100%。
3.医院已建立医疗质量管理和控制体系，建立有医院、部门、学科、科室及个人相结合的质量管理机制；成立了院、科级医疗安全质量管理小组，加强对医疗质量督查和指导，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关。严格落实医疗十核心制度，制定了医疗十核心制度手册分发到科室，开展全员培训和考核。每月院长、业务院长、医务部、医务科、科主任、院级医疗质量安全督查骨干医师对科室进行医疗质量与安全及医疗核心制度的执行情况及医疗质量控制进行督导检查，2022年度业务查房140余人次，组织科主任督查380余人次，组织骨干医师督查120余人次，对督查结果在院例会上进行质量讲评，根据缺陷性质，每月召开科主任会议，要求科主任对科室存在的问题提出整改意见，找相关科主任、医生进行约谈，提高了医务人员的质量安全意识，医疗质量得到持续改进，为医疗质量与安全供给了制度保障。落实好手术分级授权管理机制、抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限等内容。
二、做好患者评估全面，为人民群众提供优质医疗服务
1.医院建立健全各种规章制度和规定及患者知情同意书、患者入院、手术、麻醉、病情变化、特殊检查、治疗有评估。新入院、手术、病重或病危患者病历，核查患者评估合格率。对新入院患者是否在24小时内完成入院评估（入院记录）。
2.做好住院患者有疼痛与营养筛查评估。医护人员对住院患者进行疼痛筛查评估；对择期手术患者术前1日完成医疗评估与麻醉评估（术前小结与麻醉访视）；对全身麻醉手术患者术后24小时内进行麻醉随访评估及主管医师、主刀医师、责任组长（或主任）三级巡视；随时对危重、发生病情变化、行有创诊疗操作及特殊检查治疗的患者进行评估并记录；患者评估合格率100%；对老年、婴幼儿和孕产妇等特殊患者进行了综合评估。我院2020年被国家确定为首批老龄康医养结合远程协同服务试点机构，2022年被定为__省首批老年友善医疗机构。
三、检查治疗用药合理，提升医务人员医疗技术水平和医德医风。
1.合理检查。在不影响疾病诊疗的前提下，对标有全国或本机构所在地区互认标识的检查检验结果予以互认。检验检查开具合理，无重复检查、无过度检查；医院严格遵循并合理使用大型医疗设备，加大对大型设备检查治疗项目的监督管理力度，大型医用设备检查阳性率2022年�肽甏�87%、2022年下半年达90%。
2.合理治疗。实施单病种与临床路径管理，医院临床路径入径率和出径率持续提高。严格执行疾病诊疗规范，合理开展手术和介入等治疗，落实好开展手术、介入指征符合率，杜绝小病大治。
3.合理用药。执行好药品使用合格率及医用耗材使用规范率。控制大处方，监测抗菌药物和辅助药物使用情况。
（1）完善、落实制度。我院共建立药学各项管理制度共89项，各类管理规定有《抗菌药物分级管理规定》《抗菌临床应用管理规定》《处方点评管理规定》《合理用药考核细则》《静脉用专科药物管理规定》等，让合理用药督查有据可依，也大大规范了医生的用药行为。如，一经过抗菌药物的专项整治，我院各科现已明确掌握了抗菌药物使用指征；不规范的药物联用、大处方、大包围用药等现象基本消失；围手术期用药逐渐规范，且98%以上手术做到了术前0.5-2小时预防用药，甲状腺、乳腺、腹外疝、表浅肿瘤、骨科的内固定取出术、眼科的清洁手术等均已做到了术前不预防用药；不是切口的关节镜术、胸腔闭式引流术、脊柱外科的PVP术、介入治疗也都纳入了Ⅰ类切口管理，且均严格执行了Ⅰ类切口管理规定；Ⅰ类切口管理病例中，抗菌药物使用合格率达98%以上；抗菌药物各类控制指标均达到卫计委的各项要求；二通过对静脉用辅助药物也进行了特色管理，静脉用专科药物跨科无指征用药现象基本消失，大处方、超说明书用药现象逐年减少。
（2）加强药品监管，保障用药安全。
①每月进行处方点评工作，全年抽查处方约3万余张，查处不合理用药缺陷数近500项，处方合格率逐年上升，2022年的处方合格率为98.51%；
②每月督查出院病历、运行病历，全年督查病例数约分别为3000余份、4000份左右，医嘱合格率也逐年提升，2022年医嘱合格率为89.66%。
③每月对抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药品、麻精药品、质子泵抑制剂、激素类药物等专项督查，全年共督查病历近4000份，门诊处方约1000张。
通过督查，抗菌药物各项国家控制指标均完好地控制在了规定范围之内，I类切口的抗菌药物预防使用率也是全省最快达到国家控制标准的为数不多的医院之一。2022年，我院全年抗菌药物使用情况：门诊抗菌药物使用率为7.83%，住院患者抗菌药物使用率为38.50%，住院患者抗菌药物使用强度（DDD）为37.06（ DDD s）/100人天，I类切口抗菌药物预防使用率18.82%，均已良好地控制在国家卫健委的规定范围之内。
（3）对药品进行排名，并预警分析。
①我院统计了2017年7月至2022年8月，国家监控药品及辅助用药、抗菌药物、抗肿瘤药物使用金额排名前5的药品；又依据上述各类排名前5的药品再排名出使用金额前10的病例，进行复盘，评价药物使用的合理性；并逐一对每一年度的药品排名进行宏观分析，尤其对2022年以来的药品排名除进行宏观分析以外，还进行个案分析，以从中发现问题解决问题。
②自2022年9月开始，我院已将上述三类药品纳入到了日常监控，除对其进行排名外，还对排名进来每份的病例进行逐一分析，将督查中存在的问题反馈到科室及个人，严重者进行了诫勉谈话。
③对全院用药情况，每半年总结一次以发现问题解决问题。
4.合理控耗。医院重点监管单价和资源消耗占比较高的医用耗材。
5.合理应用中医药方法与技术，医院中医药治疗处方、医嘱及技术开展合理。着力做好中医药服务能力建设。以科学发展观为指导，坚持中西医并重，按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则，紧紧围绕“服务更可及、能力有提高、群众得实惠”的工作宗旨，贯彻落实深化医药卫生体制改革对中医药工作的各项部署和要求，充分调动各级各类中医药人员的积极性，通过基层中医药服务网络的建设与完善，可及性和可得性的不断提高，充分发挥中医药“简、便、验、”的特色和优势，构建中西医优势互补、广泛应用、共同提高的可持续发展的中国特色的基本医疗卫生制度，更好地满足人民群众日益增长的医疗保健服务需求。2023年医务科汇编了《___市全国基层中医药工作先进单位创建资料》，___市人民医院为成功创建___市全国基层中医药工作先进单位付出自己一份力量。
四、医患沟通有效，提高医疗风险防范意识，保障医疗安全
重视医患沟通，加强知情告知。医务科要求各临床一线人员牢固树立“纠纷少，缘于沟通好”的沟通意识和风险防范意识，改善沟通方式，完善沟通资料，注重沟通效果。保证患者及其家属对疾病演变进展及治疗情景的有效了解，并要求每位医师在向患者如实告知的同时还要将告知资料详细记录在同意书上。患者（家属）对医生沟通满意率达到90%以上。
1.做好患者入院时诊断与病情沟通。
2.做好患者检查（手术、用药）前诊疗目的及可能出现不良反应等沟通。
3.做好患者出现病情变化（或异常情况） 时，及时有效沟通。
4.做好患者出院注意事项和康复知识等告知 。
5.主动与急诊患者沟通，迅速接诊；充分与门诊患者沟通，耐心解释。
五、加强急诊绿道畅通，提高了患者救治成功率。
医院已建立完善疾病应急救助体系，并制定《___市人民医院“三无”病人救治管理规定》。加强急危重症救治能力建设，依托胸痛中心、卒中中心、危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心、创伤中心等五大急诊急救中心建设，其中医院胸痛中心2019年通过国家胸痛中心总部评审和授牌，2023年通过国家胸痛中心总部评审，打造急诊急救平台，为患者提供了医疗救治绿色通道和“一站式急救”服务，提升了急危重症救治能力，有效发挥出了医院急救中心的核心价值，满足了县域内急危重症患者的救治需求。五大中心，实现院前与院内救治的无缝连接，缩短了危重症创伤患者的救治时间。
1.医院有急诊诊治规范化流程。急诊患者会诊，执行会诊到位时间。1级急诊患者即刻应诊。2级患者10分钟内应诊。3级患者候诊时间在30分钟内。4级急诊患者如需住院，在72小时内收入相关病房。急诊科患者留滞时间≤ 72小时。创伤患者紧急手术时间≤1小时。急诊会诊到位时间≤ 10分钟。急诊/重症患者抢救成功率≥ 80%。
2.医院制定了院级快速反应小组建设方案，每个科室制定了科室快速反应小组工作手册。医院实行了第一目击者培训全覆盖。
（1）快速反应系统建设启动，2023年4月2日本院医务科编制了《___市人民医院快速反应系统的建设方案》，从快速反应小组组织管理、运行机制、工作流程、培训、监督管理等多方面搭建完整的快速反应系统。同时对快速反应小组启动流程、启动指标、片区负责医疗单元及联系方式、设施设备配备要求、公共区域AED安置点进行了明确规定。各临床科室参照医院编制的方案，根据本科实际情况制定了科室的快速反应小组工作手册，用于指导临床快反小组工作。
（2）快速反应系统建设推进，设备设施配备：已完成6台AED购置安装。人员梯队的建设：本院共有“第一目击者培训导师”25人。2021年7月完成第一批“第一目击者”培训，2023年6月，在院内进行了第二批“第一目击者”培训，目前我院获证人员一千四百余人。本院共有急救科普团队53人。自2019年至今，持续开展“进社区、进学校、进机关、进公共广场、进企业、进农村”活动，推动社会人员“第一目击者”培训，目前已培训26期，培训约一万余人。员工急救技能，考核成绩达标率达到 100%。
（3）2020年9月申报成立公众急救知识技能普及工作试点医院。
（4）2023年7月-8月在___市卫健委指导下，将为21个医疗机构1733人进行“第一目击者”培训，进一步推进社会“第一目击者”培训。
3.应急救援队员规范培训全覆盖。建立了应急救援队，加强全员规范化培训。
六、诊疗随访及时， 建立多学科诊疗协作机制，增强团结协作。
1.规范随访。使用微信、电话、线上咨询等方式提供随访指导。出院小结有随访指导。随访内容包括复查复诊时间、院外紧急治疗处理、继续治疗时间、出院带药情况等。
2.规范医联体、医共体、专科联盟医院双向转诊。
2021年11月11日开科到2023年6月底共转诊2296人，其中住院转诊1203人、门诊转诊232人、在祁非本院转诊715人，异地急诊转诊146人；电话或回访联系转回医院治疗202人，指导非___医保患者转诊至我市就医507人，成功劝留转诊患者 109人。联系安排上转及转回我院急救用车743趟。
一是以医联体建设为抓手，提升医疗技术水平。
依托上级医院建立“六大专科联盟”。儿科与省儿童医院建立专科联盟，脊柱外科与南华大学附属第二医院建立医疗联合体，妇产科与省妇幼保健院建立生殖医学中心，心血管内科与省人民医院心血管外科建立介入中心、肿瘤科与湘雅附二肿瘤科建立肿瘤治疗中心、神经外科与湘雅附二神经外科建立专科联盟，为培养人才，留住大病夯实基础。医院收治大病、重病、三四类手术能力逐年增强，成功开展了先天性脑膜膨出修补术、腹腔镜下胃癌根治术、腹腔镜下结肠癌根治术、经鼻内窥镜手术、胆管畸形肝肠内引流术、食道癌根治术、肺叶切除术及对肺癌、肝癌的放射介入疗法、硬质支气管镜介入治疗、超声下肝肿瘤穿刺微波消融术、静脉溶栓术、脑血管疾病的神经介入疗法、内镜下胃肠息肉切除术、肝硬化食管胃底静脉曲张内镜治疗术、消化道狭窄扩张及支架植入术、心血管介入疗法、急诊PCI手术、腹主动脉瘤及胸主动脉夹层介入疗法、门脉高压性食管胃底静脉曲张破裂出血介入疗法、关节镜辅助下骨折内固定、经皮椎体成形术、颈椎前后路手术、腰椎后路椎减压复位植骨融合内固定、胸腰椎截骨矫形术、经口腔镜甲状腺及甲状旁腺手术、甲状旁腺全切及自体移植入、乳腺微创旋切术、保留乳头乳晕的乳腺癌根治术、吻合器痔粘膜环切术、大隐静脉曲张腔内激光闭合术、腰大池外引流术、宫腹腔镜手术、子宫动脉介入栓塞术、妇科生殖治疗、盆底产后康复治疗、儿童支气管镜技术等新技术，提升医院核心实力，以满足群众就医需求。
肺动脉栓塞工作经验国家级推介，作为全国唯一参会的县市级医院代表在我国肺栓塞领域最高级别学术会上作报告：2021年10月15-17日由中华医学会举办的第十三届全国肺栓塞与肺血管疾病学术暨第十一届国际肺循环研讨会在成都举行，我院老年医学科主任陈智杰主任医师受邀参加并作为全国唯一参会的县市级医院代表在我国肺栓塞领域最高级别学术会上作《基层医院高危肺栓塞救治体会》报告，同时也是代表___市首次走向全国舞台参加中华医学会组织的全国会议，我院急性肺栓塞救治能力得到了全国肺栓塞顶级专家、全国肺栓塞学组副组长翟振国教授等众多专家的高度赞扬。
呼吸内科率先在全市开展硬镜下肿瘤切除及支架置入，复杂支气管异物取出共4例（四类手术），虽有波折，但均取得圆满成功，并奠定了我科内镜介入技术在全市乃至湘南地区的领先地位（__市中心医院、南华附一、二医院呼吸科均不能开展此类手术），并获得了__教授的赞赏， 2年开展硬镜手术近20台，近6年置入气管支架近30台，居湘南地区前列，硬镜技术团队配合日趋向成熟，尤其成功抢救气管肿瘤窒息患者，标志着我科内镜介入技术水平提升到了新的台阶。呼吸内科2019年在全市唯一成功通过国家呼吸危重症学科评审，并被评为全省此次评审唯一为优秀的县级医院。2020通过省重点呼吸专科评审，现为__市唯一一家省级重点呼吸专科，2022年呼吸内科成为__市医学会呼吸内科专业委员会呼吸介入学组主委单位！
二是以打造医疗资源共享“五大中心”为依托，提升县域诊断能力。
建成心电、病理、检验、影像诊断、消毒供应等医疗资源共享“五大中心”，为县域就诊患者提供同质化服务。促使优质医疗资源下沉，与__管理区人民医院、__镇中心卫生院等乡镇卫生院签订对口支援协议，让乡镇卫生院管理水平、业务能力大幅提升，真正做到管得住“慢病”、看得好“小病”、看得出“大病”，逐步缩小城乡之间医疗服务能力差距，筑牢百姓健康网底。仅心电中心每年为乡镇和县直相关民营医疗机构出具心电报告约6万份左右。
3.建立多学科诊疗协作机制，增强团结协作。继续做好院内多学科大会诊（MDT）、科间会诊、急诊抢救。医务科组织专家协调专家团队参与病区临床院内多学科大会诊（MDT），提高了我院医疗水平及治愈率。医院建立了消化道出血MDT团队、肺动脉栓塞MDT团队、肿瘤MDT团队等多个科室组建的MDT团队，对于疑难危重病人，开放了孕产妇急救绿色通道，由MDT团队共同参与协助抢救，同时建立了完善的转会诊及救治网络，更大程度上提高了救治成功率，保障救治工作的及时性及安全性，切实降低孕产妇和新生儿的死亡率，为危重孕产妇第一时间建立了生命通道。2022年度危重新生儿救治中心危重新生儿发生率为5.05%，转诊率为1.17%，危重新生儿本机构救治成功率为99%。心血管介入全年完成介入总手术台次1305余例，冠脉PCI 335例，永久起搏器8例，主动脉球囊反博113例，其中胸痛中心全年诊疗1000余人次，急诊PCI 130例。卒中中心全年完成急性脑梗死静脉溶栓65例。创伤中心全年救治严重创伤患者60余例。危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心全年分别救治急危重症患者160余例和41例。
七、改革创新展望未来
积极创建卓越服务、建立健全现代医院管理制度、加快新院急危重症救治中心建设，提高服务质量，造福一方百姓。仁德精诚，善思进取，我们用无私大爱铸造品牌；以人为本，我们用精湛医技守护健康；医者仁心，我们用赤诚真情赢得赞许；大爱无疆，我们用优质服务满足需求；10S精益管理，让流程更优化、环境更美化；___市人民医院，百姓的健康管家。
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