在全区医保定点零售药店基金监管工作推进会议上的讲话

　　目录/提纲：……

　　一、深刻认识医保基金监管对于保障民生和维护医保制度的重大意义

　　二、清醒看到当前医保定点零售药店在基金使用中存在的突出问题

　　（一）思想认识不到位，合规经营意识淡薄

　　（二）内部管理不规范，制度执行不到位

　　（三）服务行为不规范，存在违规操作现象

　　（四）政策落实不到位，对监管要求执行不力

　　三、全面落实医保定点零售药店基金监管的各项工作要求

　　（一）提高思想认识，增强合规经营的自觉性和主动性

　　（二）立行立改，迅速落实各项整改工作

　　（三）严格履行服务协议，规范服务流程和内部管理

　　（四）加强宣传教育，提升工作人员的政策水平和服务能力

　　（五）不折不扣贯彻落实医保政策，积极配合监管工作

　　四、强化组织保障，确保医保定点零售药店基金监管工作取得实效

　　（一）加强组织领导，明确工作责任

　　（二）加强部门协作，形成监管合力

　　（三）加强信息化建设，提高监管效率

　　（四）加强社会监督，营造良好氛围

　　……

　　在全区医保定点零售药店基金监管工作推进会议上的讲话

　　同志们：

　　今天，我们在这里召开全区医保定点零售药店基金监管工作推进会议，主要任务是深入贯彻落实国家和省、市关于医保基金监管的决策部署，总结前期工作情况，分析当前面临的形势，安排部署下一阶段重点任务，持续强化医保基金监管力度，规范定点零售药店服务行为，提升医保基金使用效益，切实维护参保人员合法权益。参加今天会议的有全区200余家定点零售药店负责人，区医疗保障局领导班子成员、各科室及所属单位负责同志，以及部分医保监管一线工作人员，共计125人。刚才，XX镇、XX街道、XX社区等地区的医保监管部门代表和部分定点零售药店负责人作了汇报发言，大家结合实际工作，分享了经验做法，提出了很好的意见建议，讲得都很全面、很到位，我都同意，希望大家相互学借鉴，切实把各项工作落实落细。下面，结合全区医保定点零售药店基金监管工作实际，我讲几点意见。

　　一、深刻认识医保基金监管对于保障民生和维护医保制度的重大意义

　　医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，关系到每一位参保人员的切身利益，关系到医保制度的可持续发展。加强医保基金监管，是保障民生的重要举措，是维护医保制度公平正义的必然要求，也是推进医保治理体系和治理能力现代化的重要内容。

　　从保障民生的角度来看，随着经济社会的发展和人民生活水平的提高，参保人员对医疗保障的需求越来越高，医保基金的支出压力也越来越大。只

　　……略……　

　　（一）思想认识不到位，合规经营意识淡薄

　　部分定点零售药店负责人对医保基金监管的重要性认识不足，缺乏法律意识和诚信意识，存在侥幸心理，认为只要不被查到就没事。有的药店为了追求经济利益，无视医保政策规定，擅自扩大医保支付范围，将保健品、日用品等非医保药品纳入医保刷卡结算；有的药店不按规定核对参保人员身份，存在冒名刷卡现象；还有的药店对员工的医保政策培训不到位，员工对医保政策理解不深、掌握不透，在实际工作中容易出现违规行为。例如，在202x年的一次专项检查中，我们发现药店存在将种保健品纳入医保刷卡结算的问题，涉及金额元；药店在没有核对参保人员身份的情况下，为名冒名刷卡人员办理了结算，涉及金额元。这些问题的存在，反映出部分药店负责人思想认识不到位，合规经营意识淡薄。

　　（二）内部管理不规范，制度执行不到位

　　一些定点零售药店内部管理制度不完善，缺乏有效的内控机制，对药品采购、销售、库存等环节的管理不到位。有的药店没有建立健全药品进销存台账，或者台账记录不真实、不完整，无法准确掌握药品的来源和去向；有的药店药品摆放不规范，存在串换药品的风险；还有的药店没有按照规定向参保人员提供刷卡销售凭证及销售清单，导致参保人员无法查询消费明细，也给医保监管工作带来了困难。例如，XX药店在药品采购过程中，没有严格审核供货单位的资质，采购了一批不合格药品；XX药店的药品进销存台账记录混乱，无法准确反映药品的销售情况，在检查中无法提供完整的销售凭证。这些问题的存在，说明部分药店内部管理不规范，制度执行不到位。

　　（三）服务行为不规范，存在违规操作现象

　　部分定点零售药店在服务过程中存在不规范行为，违反了医保定点零售药店服务协议的相关规定。有的药店为参保人员提供虚假发票、虚开发票，或者开具与实际购买药品不符的发票；有的药店擅自提高药品价格，或者在医保刷卡结算时多收费用；还有的药店诱导参保人员刷卡购买非医保药品，或者利用医保刷卡套取现金。例如，药店在为参保人员刷卡结算时，开具的发票金额与实际消费金额不符，虚开金额达到元；药店以赠送礼品等方式诱导参保人员刷卡购买保健品，涉及金额元。这些违规行为不仅损害了参保人员的合法权益，也导致了医保基金的流失。

　　（四）政策落实不到位，对监管要求执行不力

　　一些定点零售药店对医保部门出台的各项政策规定落实不到位，对监管要求执行不力。例如，在药品追溯码和信息化建设工作中，部分药店没有按照要求及时上传药品追溯信息，或者信息化建设进展缓慢，无法与医保部门的监管系统实现对接；在信用体系建设方面，部分药店对信用评价结果不重视，没有按照要求进行整改，导致信用等级下降。，还有一些药店在接到医保部门的整改通知后，不及时进行整改，或者整改不到位，存在敷衍了事的现象。例如，XX药店在被要求整改药品追溯码上传问题后，仍然没有按照规定上传信息，经过多次督促才完成整改；XX药店在信用评价中被评为较低等级，但没有采取有效措施进行整改，导致信用状况没有得到改善。

　　三、全面落实医保定点零售药店基金监管的各项工作要求

　　针对当前存在的问题，我们要坚持问题导向，采取有效措施，全面落实医保定点零售药店基金监管的各项工作要求，确保医保基金安全平稳运行。

　　（一）提高思想认识，增强合规经营的自觉性和主动性

　　一是要充分认识医保基金监管的严峻形势与高压态势。近年来，国家和省、市对医保基金监管的力度不断加大，出台了一系列严厉的政策措施，对违法违规行为实行"零容忍"。202x年，国家医保局将开展新一轮的医保基金监管专项行动，重点打击定点零售药店的违规刷卡、串换药品、虚开发票等行为。我们要清醒地认识到，任何违法违规行为都必将受到严厉打击，侥幸心理要不得。二是要增强法律意识和诚信意识。定点零售药店作为医保服务的提供者，要严格遵守国家法律法规和医保政策规定，自觉维护医保制度的公平正义。要树立诚信经营的理念，将诚信作为企业发展的根本，以良好的信誉赢得参保人员的信任和支持。三是要加强对员工的宣传教育。各药店要开展全员培训，组织员工深入学医保政策法规、服务协议等内容，确保每一位员工都能熟练掌握、自觉遵守。要通过开展案例分析、警示教育等活动，让员工深刻认识到违法违规行为的危害性，增强自我约束能力。

　　（二）立行立改，迅速落实各项整改工作

　　一是要全面开展自查自纠。各定点零售药店要对照医保政策规定和服务协议要求，全面开展自查自纠工作，深入查找自身存在的问题。要建立自查问题清单，明确问题的具体表现、产生原因和整改措施，确保问题查找到位、原因分析到位。二是要明确整改时限和责任。对于自查发现的问题，要制定详细的整改方案，明确整改时限和责任人，确保整改工作按时序进度推进。对于能够立即整改的问题，要即知即改、立行立改；对于需要一定时间整改的问题，要倒排工期、挂图作战，确保在规定时间内取得实效。三是要加强整改督导检查。医保部门要加强对定点零售药店整改情况的督导检查，建立整改台账，实行销号管理。对整改不到位的药店，要进行重点约谈、通报批评；对拒不整改或者整改后仍不符合 ……