县医保基金管理突出问题专项整治工作情况汇报

　　目录/提纲：……

　　一、工作开展情况

　　（一）高度重视，强化统筹部署

　　（二）刀刃向内，全面自查自纠

　　（三）扎实整改，提升整治成效

　　一是严厉查处存在问题

　　二是严格核查疑点数据和群众举报线索

　　三是认真抓好上级督导检查和审计发现问题整改

　　四是深入开展全覆盖检查

　　（四）智能监管，畅通投诉渠道

　　（五）行刑衔接，形成整治合力

　　二、存在困难和问题

　　（一）自查自纠不到位

　　二是零售药店自查报送问题较少，仅有3家报送存在问题

　　（二）整治合力待加强

　　（三）监管力量薄弱

　　三、下步工作打算

　　二是严厉打击欺诈骗保

　　四是支持配合做好纠治不正之风和腐败问题查处工作

　　五是严格督导评估，对整治效果进行跟踪问效，确保整治取得成效

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　　县医保基金管理突出问题专项整治工作情况汇报

　　县人民组会：

　　根据会议安排，现将XX县医保基金管理突出问题专项整治工作情况简要汇报如下，不妥之处请批评指正。

　　一、工作开展情况

　　专项整治工作紧盯打击欺诈骗保行为、纠治定点医药机构违规使用医保基金行为、整治监督管理不力损害群众利益问题和查处群众身边不正之风和腐败问题，开展全链条打击治理，坚决守好群众的“看病钱”“救命钱”。今年以来，全县累计发现问题XX个，已整改问题XX个，追回违规资金XX万元，违约金XX万元，拒付费用XX万元，行政处罚资金XX万元；正在整改XX个问题，正在追缴的违规资金XX万元。

　　（一）高度重视，强化统筹部署。县委、高度重视医保基金管理突出问题专项整治工作，4月29日启动会后，主要领导分管领导深入调研，多次召开调

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　　X万元；二是严格核查疑点数据和群众举报线索。认真做好疑点数据和群众举报线索核查工作，完成国家和省级反馈疑点数据核查9批次，追回违规资金XX万元。对群众反映的XX开大精神病专科医院违规使用医保基金问题进行深入核查，并严肃查处，目前已追缴违规资金XX万元，违约金XX万元；正在追缴违规资金XX万元；三是认真抓好上级督导检查和审计发现问题整改。及时部署推进国家监委督导组对医保基金管理突出问题专项整治督导反馈9个问题、对XX省开展集中整治和16件群众身边具体实事工作反馈8个问题的整改工作。对审计发现病人住院产生门诊费用的XX家乡（镇）卫生院进行了相应处理，已退回违规资金XX万元。四是深入开展全覆盖检查。医保、卫健、公安、市监等多部门联合开展全覆盖检查，截至目前，共检查96家定点医药医疗机构，发现问题10家涉及违规基金XX万元。

　　（四）智能监管，畅通投诉渠道。一是充分发挥现有智能审核监控系统的作用，及时发现并制止纠正违法违规情况，共拒付违规费用XX万元。二是自今年4月18日起，在网站发布《关于征集违法违规使用医疗保障基金问题线索的公告》，广泛征集问题线索，要求各定点医药机构在显眼位置公布投诉举报电话，进一步畅通投诉举报渠道。三是聘任XX名医保基金社会监督员，加强社会监督，全力维护医保基金安全，共同营造良好的监管氛围。

　　（五）行刑衔接，形成整治合力。加强与公安机关、纪检部门的协作配合，做好行刑行纪衔接工作。截至目前，向公安机关移送伪造病历资料涉嫌骗取医保基金案XX起（未立案）；开展行政处罚结案件XX起，解除协议XX家（零售药店），主动解除协议XX家（零售药店）；向纪检部门移送问题线索XX起。及时将检查发现问题制作成问题清单台账报送县监委，同时将对医药机构的处理文件抄送卫生健康部门，实现信息共享，形成多部门联合整治合力，确保整治工作取得实效。

　　专项整治工作开展以来，我县共发现问题XX个，整改问题XX个，已追回违规资金XX元，违约金XX元，通过智能审核监控系统拒付违规费用XX元；上缴的行政处罚资金XX元；正在追缴的违规资金XX元；向公安机关移送无资质人员冒用有资质医师签名伪造病历资料涉嫌骗取医保基金案1起（未立案）;开展行政处罚结案件XX起，解除协议XX家（零售药店），主动解除协议XX家（零售药店）；向纪检部门移送问题线索XX起。

　　二、存在困难和问题

　　（一）自查自纠不到位。一是专项整治的行业部门报送的自检自查情况，问题较少，仅有医保中心12个问题；二是零售药店自查报送问题较少，仅有3家报送存在问题。

　　（二）整治合力待加强。虽然成立了专项整治工作领导小组和专班，但是还没有集中办，没有形成整治合力，医保局单打独斗的局面还没有得到转变。

　　（三）监管力量薄弱。医疗保障队伍力量不足，基金监督与待遇保障股仅有3人，监管力量远不能满足监管工作要求，部分工作面临断档风险。同时，专业人员进入困难，医保专 ……