在全市医保基金管理突出问题专项整治工作推进会议上的讲话

　　目录/提纲：……

　　一、提高站位，深刻认识医保基金专项整治的重要意义

　　（一）医保基金安全是重大的民生工程和任务

　　（二）专项整治是规范医药服务行为的必然要求

　　（三）专项整治是提升医保治理能力的重要契机

　　二、肯定工作成效，准确把握当前专项整治的阶段性特征

　　（一）监管机制不断健全完善

　　一是构建监管力量统筹工作机制

　　二是构建定期沟通交流工作机制

　　（二）问题查处力度持续加大

　　一是构建交办问题处理周跟踪机制

　　二是构建重点监管任务项目化管理机制

　　（三）监管手段创新取得突破

　　三、清醒认识问题，深入剖析专项整治中的短板不足

　　（一）监管责任落实不够到位

　　（二）违规问题依然多发频发

　　一是“三假”问题仍未根治，虚假住院、虚假诊疗、虚假票据等行为时有发生

　　（三）监管能力建设有待加强

　　四、聚焦重点任务，扎实推进专项整治工作走深走实

　　（一）强化监管机制创新，提升监管整体效能

　　一是完善监管力量统筹机制

　　二是优化定期沟通交流机制

　　三是健全交办问题跟踪机制

　　（二）加大问题查处力度，保持高压监管态势

　　一是深入开展专项整治行动

　　二是强化重点案件查办

　　三是严格落实处罚措施

　　（三）提升监管技术水平，推动监管精准化智能化

　　一是加强大数据监管平台建设

　　二是深化大数据应用

　　三是推进“互联网+监管”

　　五、强化组织保障，凝聚专项整治工作强大合力

　　（一）加强组织领导，压实工作责任

　　（二……

　　在全市医保基金管理突出问题专项整治工作推进会议上的讲话

　　同志们：

　　今天，我们在这里召开全市医保基金管理突出问题专项整治工作推进会议，主要任务是深入贯彻落实国家和省关于医保基金监管的决策部署，总结全市医保基金专项整治工作成效，分析当前存在的突出问题，部署下一阶段重点任务，进一步压实责任、强化措施，推动专项整治工作走深走实，切实保障医保基金安全和参保群众合法权益。参加今天会议的有相关领导、市医保局班子成员、各县区医保部门主要负责同志、市医保基金监管工作领导小组成员单位分管负责同志，以及部分定点医药机构代表。刚才，县区医保局和定点医院作了汇报发言，讲得都很好，既总结了工作成效，也分析了问题短板，提出的下一步措施具有很强的针对性和可操作性，我都同意，希望大家认真学借鉴，结合实际抓好落实。下面，结合我市医保基金管理工作实际，我讲五点意见。

　　一、提高站位，深刻认识医保基金专项整治的重要意义

　　（一）医保基金安全是重大的民生工程和任务。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系到全市万参保群众的切身利益，维系着社会和谐稳定的大局。、高度重视医保基金监管工作，_多次作出重要指示批示，强调要严厉打击欺诈骗保行为，守护好人民群众的每一分“养老钱”“保命

　　……略……　

　　法队伍，吸纳医学、财务、信息技术等专业人才名，实现了对定点医药机构的全覆盖检查。二是构建定期沟通交流工作机制。为形成监管合力，市医保局构建了周沟通、月小结、季报告的定期沟通交流机制。每周与卫健、市场监管等相关部门沟通联络，每月梳理形成医保基金监管工作小结，每季度向上级部门报告专项整治工作开展情况。截至今年5月份，全市医保条线检查定点医药机构1250家，处理机构902家，查处金额3884.90万元，较去年同期分别增长X%、%和%，监管效能显著提升。

　　（二）问题查处力度持续加大。一是构建交办问题处理周跟踪机制。根据上级交办、同级移交、投诉举报、日常监督检查等问题线索进行研判分析，按照属地原则进行交办处理，并按周调度交办案件处理情况，对于情况复杂、影响较大的由市医保部门提级办理。截至今年5月份，共下发交办单10件，涉及挂床住院、串换药品、虚记费用3种主要问题类型，目前已办结7件，推动监管工作形成实效。例如，在处理县医院挂床住院问题时，通过提级办理，不仅追回违规基金万元，还对医院主要负责人进行了约谈，起到了良好的震慑作用。二是构建重点监管任务项目化管理机制。对于重点线索、重点问题、重大风险，由分管领导专题督办，明确任务清单、措施清单、时限清单、责任清单进行专项办理。截至今年5月份，对于3起重点监管案件进行行政处罚，责令退回基金332.08万元，处罚金661.60万元，同时将调查结果抄送纪检、卫健部门，破解行政处罚难题，在全市面上形成有力震慑。其中，区药店因串换药品被处以万元罚款，成为我市近年来处罚金额最高的零售药店违规案件。

　　（三）监管手段创新取得突破。构建大数据技术应用与现场核查结合机制，充分运用信息化手段，开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观调控、现场检查和精准打击力度。按年度、月度通过结算金额、购药惯、开单医生等方面对“苏可欣”“甲磺酸阿美替尼片”“甲苯磺酸索拉非尼片”“奥拉帕利片”等费用增长较快的门慢门特药品进行多维度大数据分析，通过现场约谈、走访患者、咨询专家等现场核查方式开展专项检查，追回医保基金253.49万元。例如，通过对“苏可欣”药品的大数据分析，发现医院存在超适应症用药情况，经现场核查后，追回违规基金万元，并对相关医生进行了处理。

　　三、清醒认识问题，深入剖析专项整治中的短板不足

　　（一）监管责任落实不够到位。一是部分县区医保部门对专项整治工作重视程度不够，存在“上热下冷”现象，有的将专项整治等同于一般工作部署，没有形成有效的工作推进机制。据统计，今年以来，仍有个县区未召开专题会议研究医保基金监管工作，个县区未制定专项整治实施方案。二是定点医药机构主体责任落实不到位，部分机构对医保政策学不够深入，内部管理松散，甚至存在故意违规的行为。在今年的飞行检查中，发现家定点医院存在“院外检查院内收费”的违规行为，反映出这些机构的管理存在明显漏洞。三是部门协同机制不够健全，虽然建立了跨部门联合机制，但在实际工作中，还存在信息共享不及时、联合不经常等问题，难以形成监管合力。例如，在查处起医疗机构虚假发票案件时，由于医保与税务部门信息共享不及时，导致案件查处延迟了X个月。

　　（二）违规问题依然多发频发。一是“三假”问题仍未根治，虚假住院、虚假诊疗、虚假票据等行为时有发生。今年1-5月，全市共查处“三假”案件起，涉及金额万元，较去年同期增长X%。二是过度医疗问题较为突出，部分医疗机构为追求经济利益，存在“大检查”“大处方”等现象。据统计，我市二级以上定点医院平均住院日为天，高于全省平均水平天，次均住院费用元，高于全省平均水平%。三是药品和医用耗材购销领域违规行为依然存在，串换药品、高值耗材未按规定使用等问题屡禁不止。在今年开展的药品专项检查中，发现家零售药店存在将保健品串换为医保药品的行为，涉及金额万元。

　　（三）监管能力建设有待加强。一是监管队伍力量薄弱，全市医保基金监管专职人员仅人，平均每个县区不足人，难以承担繁重的监管任务。二是监管技术手段落后，虽然建立了大数据监管平台，但数据整合度不高，智能化分析能力不足，难以实现对违规行为的精准识别。三是监管人员业务素质参差不齐，部分监管人员缺乏医学、财务等专业知识，在查处复杂违规案件时存在困难。例如，在查处起医疗机构财务造假案件时，由于监管人员缺乏财务审计经验，导致案件调查进展缓慢，耗时个月才完成查处。

　　四、聚焦重点任务，扎实推进专项整治工作走深走实

　　（一）强化监管机制创新，提升监 ……