在市医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会上的讲话

　　目录/提纲：……

　　一、深刻认识开展专项整治的重大意义，切实扛牢责任

　　二、聚焦重点任务精准发力，推动专项整治走深走实

　　（一）聚焦重点领域，严打违规行为

　　（二）聚焦重点环节，提高监管效能

　　（三）聚焦重点岗位，筑牢内控防线

　　（四）聚焦以案促治，健全长效机制

　　三、强化责任担当形成合力，确保专项整治取得实效

　　（一）提高站位，加强组织领导

　　（二）严格落实责任，形成工作闭环

　　（三）加强宣传引导，营造良好氛围

　　（四）提升服务质效，增进群众福祉

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　　在市医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会上的讲话

　　同志们：

　　今天，咱们在这里召开XX市医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会，主要任务是深入贯彻落实关于医保基金监管的决策部署，全面启动我市医保基金管理突出问题专项整治工作，进一步提升医保管理服务质效，守护好人民群众的"看病钱""救命钱"。刚才，副秘书长XX主持会议，市医疗保障局组、局长XX作了工作部署，市监委委员XX就从严从实推进专项整治工作提出了具体要求，讲得都很全面、很到位，大家要认真学领会，切实抓好贯彻落实。

　　医保基金是社会保障体系的重要组成部分，是人民群众健康权益的重要保障。近年来，随着医保覆盖面的不断扩大，医保基金规模持续增长，保障能力显著提升，为守护全市人民身体健康发挥了重要作用。截至202x年底，全市基本医疗保险参保人数达到XX万人，参保率稳定在95%以上，全年医保基金支出XX亿元，保障了XX万人次的就医需求。但是，我们也要清醒地看到，当前医保基金管理领域仍然存在一些突出问题。比如，有的定点医疗机构存在挂床住院、虚开药品、过度

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　　报，反映个别药店用医保卡在销售生活用品，或者个别医院存在"小病大治"的现象。比如，去年某区医保部门接到群众举报，称某零售药店长期用医保基金刷卡销售化妆品、保健品等非医保用品，经过调查核实，该药店共涉及违规刷卡金额XX万元，最终被取消定点资格并受到严厉处罚。群众的眼睛是雪亮的，他们对医保基金的使用情况高度关注，我们必须以专项整治为契机，严肃查处各类侵害群众利益的行为，让群众感受到和守护医保基金的决心和力度。

　　二、聚焦重点任务精准发力，推动专项整治走深走实

　　这次专项整治工作，内容多、任务重、要求高，全市各级各部门要聚焦重点领域、重点环节、重点岗位，精准施策、靶向发力，确保整治工作取得实效。

　　（一）聚焦重点领域，严打违规行为

　　要把"两定"机构和职业骗保人作为重点整治对象。定点医疗机构方面，要严厉打击"三假"行为，即假病人、假病情、假票据。比如，有的医疗机构通过伪造病历、虚构病情，将根本没有住院的人纳入住院结算，骗取医保基金；有的医生为了增加收入，故意夸大病情，进行不必要的检查和治疗，导致医保基金浪费。202x年，全市查处的定点医疗机构违规案件中，涉及"三假"行为的占比达到30%。定点零售药店方面，要重点整治串换药品、刷卡套现、诱导参保人购买非医保用品等行为。比如，某连锁药店为了谋取私利，将高档保健品当作医保药品进行刷卡销售，累计涉及金额XX万元。对于职业骗保人，要联合公安等部门，坚决打击其组织参保人恶意骗保、跨区域流窜作案等违法犯罪行为，形成强大震慑。

　　（二）聚焦重点环节，提高监管效能

　　在基金征缴环节，要加强参保数据比对，防止出现漏保、断保现象，同时严厉打击虚构劳动关系参保、骗取参保资格等行为。在待遇审核环节，要严格审核报销材料，防止出现冒名就医、重复报销、超范围报销等问题。比如，202x年初，某县医保中心在审核报销材料时，发现某参保人同一时间段在两家不同医院住院，经过调查核实，是冒名他人身份住院，涉及违规报销金额XX万元。在基金支付环节，要优化支付方式，推进DRG/DIP付费改革，防止医疗机构为了多拿基金而出现过度医疗、分解住院等行为。同时，要充分利用大数据技术，建立智能监控系统，对医保基金使用情况进行实时监测，及时发现异常数据，提高监管的精准性和有效性。

　　（三）聚焦重点岗位，筑牢内控防线

　　医保部门和定点医疗机构的财务、审核、经办等重点岗位，是基金管理的关键环节，必须加强内控机制建设。要建立健全岗位责任制，明确各岗位的职责和权限，做到权责分明、相互制约。要加强对重点岗位人员的教育和管理，定期开展政培训和警示教育，增强其洁自律意识。比如，某县医保局通过开展政风险点排查，发现审核岗位存在权力过于集中的问题，于是建立了初审、复审、终审三级审核机制，有效降低了政风险。同时，要加强内部审计和监督检查，对重点岗位人员定期进行轮岗交流，防止出现长期在同一岗位导致的腐败问题。

　　（四）聚焦以案促治，健全长效机制

　　要坚持"查处一案、警示一片、规范一方"，对专项整治中发现的问题，要深入分析原因，找准制度漏洞，建立健全长效监管机制。比如，针对个别医疗机构过度医疗的问题，要建立临床路径管理和合理用药、合理检查制度，规范医疗服务行为；针对零售药店违规刷卡的问题，要建立智能监控和定期巡查制度，加强对药店的日常监管。同时，要加强部门协同联动，建立医保、公安、卫健、市场监管等部门联合机制，形成监管合力。要推进信用体系建设，建立定点医药机构和参保人信用评价制度，对失信行为进行联合惩戒，让守信者受益、失信者受限。

　　三、强化责任担当形成合力，确保专项整治取得实效

　　医保基金管理突出问题专项整治工作涉及面广、政策性强，需要全市各级各部门统一思想、密切配合、协同推进。

　　（一）提高站位，加强组织领导

　　各级要把专项整治工作作为重要民生工程来抓，主要领导要亲自部署、亲自过 ……