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卫健局关于加强医保工作监督管理的工作方案

2024-12-09 华博范文网

  为进一步规范医疗机构医保报账服务行为,加强监督管理,严防出现违规违纪现象,结合《XX县卫生健康局关于切实抓好医保基金使用和服务工作的通知》,就有关事项方案如下:

  一、明确监管职责

  (一)院级领导职责:

  成立医保管理组织,明确分管领导、科室和人员;

  2. 制定完善医保管理制度并监督执行;

  3. 配备管理软件、资料柜等必要设备;

  4. 定期研究部署医保管理工作;

  5. 定期检查医保相关政策、规定执行情况;

  6. 严肃处理医保违规失职科室及人员;

  7. 及时上报医保政策执行情况及重大事项。

  (二)医保科职责:

  积极收集医保、物价相关管理法规、政策、文件并印发各科室遵照执行;

  2. 拟定制发本单位(辖区)医保管理文件、方案;

  3. 每年开展医保政策知识培训2次以上;

  4. 每月开展医保工作督导1次以上;

  5. 及时准确开展药品、耗材、诊疗项目对码工作;

  6. 及时准确核实患者医保报账身份信息;

  7. 及时上报科室医保违规违纪事件;

  8. 完成其他相关工作。

  (三)临床科室职责:

  积极组织科室人员开展医保政策、法规学习;

  2. 认真贯彻执行医保各种法规、政策规定;

  3. 严格按照五合理要求开展医疗、护理等服务,规范书写医疗文书;

  4. 吃透诊疗项目收费内涵,规范记费划价行为,实行复核复审制度,防止差错事件发生;

  5. 定期开展医保自查,及时上报、整改违规行为;

  6. 严格执行科内违规、失职行为责任追究;

  7. 做好其他相关工作。

  (四)相关科室职责

  医务科(含病案室):

  加强医疗质量管理,严防出现大处方、泛检查、泛耗材;

  加强门诊日志、处方检查点评,严防无依据开具检查、药品、材料;

  加强病历审核点评,严防无检查报告、无病程记录、无医嘱开具药品、材料、检查现象;

  加强病历归档编号管理(纸质及电子表),严禁迟归档、不归档、不编号;

  加强门诊日志、处方管理,确保信息真实、完整、可追溯。

  2. 药剂科:

  严格药品采购、入库、出库管理,确保药品质量;

  规范药品使用,杜绝超范围、超剂量用药;

  加强药品价格管理,确保药品价格透明、合理;

  定期开展药品使用情况分析,提出改进措施;

  协助医保科做好药品对码工作,确保药品信息准确无误。

  3. 财务科:

  严格财务管理,确保医保基金安全;

  规范财务报销流程,防止虚报、冒领、套取医保基金;

  加强财务审计,定期进行财务检查,发现问题及时整改;

  协助医保科做好费用结算工作,确保费用结算及时、准确;

  做好财务数据统计分析,为医保管理提供决策支持。

  4. 信息科:

  加强信息系统建设,确保医保数据安全、完整、准确;

  定期维护信息系统,确保系统稳定运行;

  开展医保信息化培训,提高医务人员信息化应用能力;

  协助医保科做好数据对接工作,确保数据传输顺畅;

  做好信息安全保障,防止信息泄露、篡改。

  二、强化医保政策宣传与培训

  (一)加强医保政策宣传:

  通过医院网站、微信公众号、宣传栏等多种渠道,广泛宣传医保政策;

  2. 定期举办医保政策宣讲会,邀请专家解读最新医保政策;

  3. 编印医保政策手册,发放给医务人员和患者,方便查阅;

  4. 在门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策咨询台,解答患者疑问;

  5. 利用健康教育讲座等形式,向患者普及医保知识,提高患者的医保意识。

  (二)开展医保政策培训:

  每年至少组织2次医保政策知识培训,覆盖全院医务人员;

  2. 邀请医保部门专家来院授课,提升医务人员的医保政策水平;

  3. 结合实际案例,开展医保政策模拟演练,增强培训效果;

  4. 对新入职医务人员进行医保政策岗前培训,确保其快速掌握医保政策;

  5. 定期考核医务人员的医保政策知识,确保其熟练掌握并应用于实际工作中。

  三、建立健全医保管理制度

  (一)完善医保管理制度:

  制定详细的医保管理制度,明确各部门、各岗位的职责和任务;

  2. 建立医保管理流程图,确保各项管理活动有序进行;

  3. 制定医保政策执行标准,确保政策落实到位;

  4. 建立医保违规行为处理机制,严肃处理违规行为;

  5. 定期评估医保管理制度的有效性,及时修订完善。

  (二)规范医保操作流程:

  制定医保报账操作规程,明确报账流程和要求;

  2. 建立医保报账审核制度,确保报账信息真实、准确;

  3. 规范医保费用结算流程,确保费用结算及时、准确;

  4. 建立医保基金使用审批制度,严格控制医保基金使用;

  5. 定期开展医保操作流程培训,提高医务人员的操作技能。

  (三)加强医保信息管理:

  建立医保信息数据库,确保信息完整、准确、安全;

  2. 定期备份医保信息数据,防止数据丢失;

  3. 建立医保信息查询平台,方便患者查询个人医保信息;

  4. 加强医保信息安全防护,防止信息泄露;

  5. 定期开展医保信息管理培训,提高信息管理人员的专业水平。

  四、加强医保监督检查

  (一)开展内部监督检查:

  每月开展一次医保工作自查,及时发现和纠正问题;

  2. 每季度开展一次医保专项检查,重点检查医保政策执行情况;

  3. 每年开展一次医保全面检查,全面评估医保管理成效;

  4. 对检查中发现的问题,建立整改台账,明确责任人和整改时限,确保问题整改到位;

  5. 定期通报医保监督检查结果,表扬先进,鞭策后进。

  (二)配合外部监督检查:

  积极配合医保部门的监督检查,提供必要的资料和信息;

  2. 对医保部门指出的问题,认真整改,及时反馈整改情况;

  3. 对医保部门提出的建议,认真研究,积极采纳;

  4. 定期向医保部门汇报医保管理工作情况,争取支持和指导;

  5. 加强与医保部门的沟通协调,共同解决医保管理中的问题。

  五、严格医保违规行为处理

  (一)严肃处理医保违规行为:

  对查实的医保违规行为,严格按照相关规定进行处理;

  2. 对医保违规行为的责任人,视情节轻重给予警告、记过、降级、撤职等处分;

  3. 对医保违规行为严重的科室和个人,取消其医保定点资格;

  4. 对涉嫌犯罪的医保违规行为,移送司法机关依法处理;

  5. 定期通报医保违规行为处理情况,警示教育全体医务人员。

  (二)建立医保违规行为预防机制:

  定期开展医保违规行为风险评估,提前防范潜在风险;

  2. 建立医保违规行为预警系统,及时发现和处置异常情况;

  3. 加强医保政策法规培训,提高医务人员的法律意识;

  4. 强化医保管理责任落实,确保各项管理措施落到实处;

  5. 定期开展医保管理经验交流,推广先进做法和成功经验。

  六、总结与展望

  通过上述措施的实施,将进一步规范医疗机构医保报账服务行为,加强监督管理,严防出现违规违纪现象,有效保障医保基金的安全和合理使用。同时,也将不断提升医疗机构的服务质量和管理水平,更好地满足人民群众的医疗需求。

  在今后的工作中,我们将继续深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想,坚持以人民为中心的发展思想,不断深化医保制度改革,创新医保管理方式,提升医保服务水平,努力为人民群众提供更加优质、高效的医疗服务,为建设健康中国作出新的更大贡献。



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