按照县人大常委会今年工作安排，议题调查组由县人大常委会副主任张华带队，通过听取县医保局工作汇报、到部分医院实地调研、召开座谈会、走访群众等形式，对县政府医保基金监督管理使用情况进行了调查。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
医保局编制35人，现有在职人数32人。全县目前共有定点医药机构120家（医院15家，诊所45家，药店60家）。XX市分配给我县基本医疗保险住院医疗费用总额控制指标，201x年为2.93亿元，201x年为3.64亿元。近年来，县政府高度重视医保基金监督管理工作，积极探索新型监管模式，随着稽核力度不断加强、费用总控考核制度不断完善，严格控制了医疗费用不合理增长，基金超支现象得到遏制，确保了医疗保险基金收支平衡。基本实现了“以支定收、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。我县医保基金管理多项工作受到XX市人社局的表彰。
二、主要工作开展情况
（一）圆满完成城乡居民医疗保险筹资工作
201x年，全县城乡居民基本医疗保险参保46.5万人，参保率达98.63%，超额完成XX市下达的民生目标；201x年起，在全县24个镇乡（街道）推行城乡居民医疗保险成年居民银行代扣工作，目前，我县共有5家代扣合作银行，确保群众就近办理银行卡，提高代扣签约效率。全县镇乡成年居民（特殊人群除外）银行代扣成功人数达32.8万人，代扣率达91.8%。
（二）严格医保费用审核支付
一是严格医疗机构住院费用智能网络审核。按照XX市要求，新推出了大数据审核规则，每月审核按照规程稳步开展。二是严格医保费用审核，提高智能网审覆盖面。将XX市门诊特殊疾病纳入智能网审。三是扎实做好工伤生育审核工作，按月做好协议医院基金结算工作。
（三）深化住院医疗费用总额控制管理
在住院医疗费用总额控制方面，我县严格执行XX市下达的总额控制指标，结合本地实际情况，科学合理地分配各定点医疗机构的总额控制额度。通过建立和完善总额控制考核机制，加强对医疗机构的监督与管理，确保医疗机构合理使用医保基金，避免过度医疗和不合理收费。同时，县医保局定期组织专家团队对各定点医疗机构进行现场检查，及时发现并纠正存在的问题，确保总额控制政策得到有效落实。
（四）加强医保基金风险防控
为有效防范医保基金风险，县医保局建立健全了基金风险预警机制，通过数据分析和实时监控，及时发现基金运行中的异常情况，采取有效措施加以解决。同时，加大了对欺诈骗保行为的打击力度，通过联合公安、卫生等部门，开展专项治理行动，查处了一批典型案件，形成了强大的震慑效应。此外，县医保局还积极推广医保电子凭证的应用，提高了医保服务的便捷性和安全性，减少了因纸质票据管理不善导致的基金流失。
（五）提升医保服务水平
为提高医保服务水平，县医保局不断优化经办流程，简化办事程序，缩短办事时间，努力实现“让数据多跑路，让群众少跑腿”。一是推进“互联网+医保”建设，依托国家医保信息平台，实现医保业务线上办理，方便参保人员查询个人权益记录、办理异地就医备案等业务。二是加强医保经办队伍建设，定期组织工作人员参加业务培训，提升业务能力和综合素质。三是完善医保公共服务体系，增设医保服务窗口，延长服务时间，提供延时服务和预约服务，满足不同群体的需求。
三、存在问题及建议
尽管我县在医保基金监督管理工作中取得了一定成效，但仍存在一些不容忽视的问题。一是部分定点医疗机构仍存在违规收费、过度医疗等问题，影响了医保基金的安全和效益。二是医保信息化建设相对滞后，智能化水平不高，难以适应新形势下的监管需求。三是医保政策宣传力度不够，部分参保人员对医保政策了解不深，影响了政策执行效果。针对上述问题，我们提出以下建议：
一是进一步加大对定点医疗机构的监管力度，严肃查处各类违法违规行为，维护医保基金安全。二是加快医保信息化建设步伐，引入先进技术和设备，提高医保管理和服务的智能化水平。三是加强医保政策宣传，通过多种渠道和形式，广泛普及医保知识，增强参保人员的政策意识和法制观念。四是建立健全医保基金风险防控机制，完善基金预警体系，确保基金平稳运行。五是加强医保经办队伍建设，提高工作人员的专业素质和服务能力，为参保人员提供更加优质高效的医保服务。
总之，在县委、县政府的坚强领导下，县医保局将继续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民为中心的发展思想，全面落实各项医保政策，不断提升医保管理水平和服务质量，努力为广大参保人员提供更加公平可及、优质高效的医疗保障服务，为推动我县经济社会高质量发展作出新的更大贡献。
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